Bankowanie krwi pępowinowej

 Spotkałam się z wieloma sprzecznymi opiniami dotyczącymi bankowania krwi pępowinowej, zarówno w środowisku, że tak powiem, około ciążowym, jak i wcześniej w zawodowym. Ponieważ kilka moich koleżanek będących w ciąży miało również sporo wątpliwości, poniżej piszę, jak jest, bazując na danych prawnych i medycznych. Ale zacznę nietypowo, od podsumowania, bo może niekoniecznie macie czas lub ochotę dotrwać do końca.

Użytkowanie komórek wyodrębnionych z krwi pępowinowej wcale nie jest w medycynie nowe. Jest dobrze znane i skuteczne. Natomiast ze względu na fakt, że jest to droga metoda, jest ona rzadko wykorzystywana, szczególnie w zacofanych krajach (niestety pod tym względem Polska do nich należy). Niepodważalnym faktem jest, że leczenie komórkami macierzystymi działa, natomiast prawdopodobieństwo ich wykorzystania jest niezwykle małe. Szansa użycia przechowywanych prywatnie komórek to obecnie ok. 0,25% wg zwolenników bankowania i ok. 0,005-0,05% wg jego przeciwników. Dla niektórych to nieistotna statystyka, dla innych każda możliwość zabezpieczenia dziecka jest ważna. Takie małe odsetki (rzadkie choroby, katastrofy lotnicze, itp.) wydają nam się rzadkie, wręcz nieistniejące, dopóki my bądź ktoś z naszych bliskich się w nich nie znajdzie. Bo w końcu gdzieś czyjeś dziecko choruje np. na białaczkę i dla jego rodziców to, że to dziecko znalazło się w jakimś minimalnym odsetku, nie ma znaczenia.

Do tej pory w Polsce przeprowadzono kilkadziesiąt przeszczepień komórek macierzystych z krwi pępowinowej, w tym ponad 20 u dzieci (z czego 9 z komórek przechowywanych w prywatnych bankach krwi pępowinowej). Jedynie jedno z nich (bądź dwa, zależnie od źródła) były z wykorzystaniem komórek z własnej krwi pępowinowej. Wynika to nie tylko z faktu, że bankowanie jest w Polsce młodą dziedziną (czyli większość dawców ma do kilku lat) oraz z tego, że niektórych z chorób autoimmunologicznych (mniej więcej 1/4) nie można leczyć własną krwią (gdyż chore komórki są już we krwi), a jedynie krwią osób spokrewnionych (np. rodzeństwa) bądź nie (z publicznych banków krwi). 

Oświadczenie American Society for Bone Marrow Transplantation (ASBMT) głosi, że: „prawdopodobieństwo wykorzystania własnej krwi pępowinowej jest trudne do oszacowania, ale prawdopodobnie wynosi 0,04-0,0005% w ciągu pierwszych 20 lat życia. Bankowanie dla członków rodziny jest zalecone tylko wtedy, kiedy w rodzinie jest już dziecko z chorobą, którą można skutecznie leczyć przeszczepieniem od innej osoby”. Prywatne bankowanie krwi można potraktować więc jako bardzo bardzo drogie ubezpieczenie swojego dziecka od wielu poważnych chorób, takich jak białaczka, inne nowotwory, stwardnienie rozsiane oraz urazów takich jak np. poparzenia czy uszkodzenia mięśnia lub kości. Co więcej, obecnie jeden pakiet komórek wystarcza do wieku ok. 12-14 lat, w przypadku dwóch pakietów (np. gdy mamy krew od dwojga rodzeństwa), wiek ten się przedłuża, więc zabezpiecza oboje dzieci na dłużej. Dorosłego należy leczyć ok. 2-4 pakietami komórek. Obecnie medycyna potrafi laboratoryjnie rozmnażać komórki. Ostatnio „naukowcy z Loyola University opracowali nową, eksperymentalną metodę hodowli komórek macierzystych z krwi pępowinowej (zwaną StemEx). Dzięki temu już po 21 dniach udało im się aż 14-krotnie zwiększyć liczbę komórek” (za „Przełom w leczeniu nowotworów krwi”, „Echo Dnia”, 20/12/2014) – obecnie jest to zbyt drogie dla zwykłego Kowalskiego, za kilka-kilkanaście lat być może będzie to standard, więc może okazać się, że obecnie pobrane komórki pozwolą wyleczyć dorosłe już dziecko bądź też jego rodzeństwo czy rodzica. Wtedy może okazać się, że te 0,05% stanie się 1% (co dla niektórych nadal będzie marginesem błędu).

Obecnie więc szanse wykorzystania zbankowanej krwi dla dawcy są właściwie zerowe, dla rodzeństwa – bardzo małe. Pamiętać jednak należy, że przyszłość leczenia komórkami z krwi pępowinowej jest świetlana. Ponieważ bankowanie krwi sporo kosztuje (najpierw proces pobrania, wyodrębniania w sterylnym laboratorium, potem przechowywanie latami w ciekłym azocie), a szansa jej wykorzystania jest niezwykle mała, należy się zawsze zastanowić, czy widzimy w tym sens i czy po prostu jesteśmy w stanie pozwolić sobie na taki wydatek. W mojej opinii, jeżeli uważamy się za osoby średniozamożne, lepiej pieniądze przeznaczyć na bankowanie krwi niż na zbędne ilości dziecięcych ubranek czy zabawek. Jeżeli bankowanie poważnie nadszarpnęłoby nasz budżet, chyba lepiej z niego zrezygnować. Ewentualnie, jeżeli czekamy na poród pierwszego dziecka, a po dłuższym czasie planujemy jeszcze kolejne, w przypadku, gdyby to pierwsze zachorowało, zawsze możemy pobrać komórki od drugiego (gorzej, gdy zachoruje to drugie i nie będzie go akurat dało się wyleczyć własnymi komórkami, wtedy zostaje nam podjęcie decyzji o trzecim dziecku, zdanie się na NFZ albo na dobrą wolę ludzi, publiczne zbiórki i 1% podatku). 

CO TO SĄ KOMÓRKI MACIERZYSTE 

Komórki macierzyste to komórki znajdujące w krwi pępowinowej, krwi obwodowej, szpiku, skórze, czy nawet jelitach. Najłatwiej pozyskać je z krwi. Komórki te mają zdolność do ciągłego namnażania się i mogą przekształcić się w dowolną tkankę. Te z krwi pępowinowej uważa się za najlepsze, gdyż są to najmłodsze takie komórki w organizmie i najbardziej „elastyczne”.

Komórkami macierzystymi można leczyć około 70 chorób:
- niektóre typy raka, np. białaczkę, przy czym głównie zapewnia ono odtworzenie tkanki krwiotwórczej po chemioterapii,
- choroby krwi np. anemię aplastyczną, talasemię,
- choroby układu immunologicznego, np. zanik szpiku,
- zaburzenia metaboliczne,
- poparzenia (obecnie leczy się tak tylko rozległe poparzenia zagrażające życiu, w innym przypadku dokonuje się przeszczepu z innych części ciała; wytworzona z komórek macierzystych skóra nie jest idealna – brak jej mieszków włosowych i gruczołów potowych).

Terapie eksperymentalne pozwalają/próbują leczyć:
- uszkodzone tkanki i narządy, np. rdzeń kręgowy, kości, serce, wątrobę czy rogówkę,
- schizofrenię, autyzm, padaczkę, cukrzycę typu 1,
- zawał serca, udar mózgu, niedotlenienie mózgu, mózgowe porażenie dziecięce,
- nowotwory krwi.

CZY KOMÓRKI MACIERZYSTE Z KRWI PĘPOWINOWEJ ZOSTAŁY KIEDYŚ W POLSCE WYKORZYSTANE?

Pierwszy w Polsce przeszczep z użyciem komórek macierzystych z krwi pępowinowej był przeprowadzony już w 1996 roku w Dolnośląskim Centrum Transplantacji Komórkowej. Był przeszczepem rodzinnym i odbył się bezpośrednio po pobraniu krwi pępowinowej, czyli z pominięciem banku krwi (źródło: „Bankowanie krwi pępowinowej. Możliwość mocno ograniczona”, „Rynek zdrowia”, 26/10/2012). Wg dra Tomasza Barana „W Polsce przeprowadzono kilkadziesiąt transplantacji, w tym ponad 20 u dzieci. Do 9 z nich użyto krwi zdeponowanej w Polskim Banku Komórek Macierzystych, do pozostałych z banków publicznych z zagranicy.” (źródło: „Milionowy przeszczep komórek macierzystych!”, dawca.pl, 20/02/2013). Później w 2013 przeprowadzono jeszcze jedną operację z użyciem zasobów PBKM, dane za 2014 nie są mi znane. Tak duży udział PBKM wynika z faktu, że jest on największym bankiem krwi pępowinowej (pokrywa ok. 75-80% polskiego rynku). Tylko dwa ze wspomnianych przeszczepów u dzieci był na rzecz dawcy (przy białaczce limfoblastycznej i anemii aplastycznej), reszta przeszczepów została przeprowadzona albo przy użyciu krwi pępowinowej pobranej od młodszego rodzeństwa albo komórkami od niespokrewnionych dawców (z zagranicznych banków). Wynika to z faktu, że niektórych chorób nie można wyleczyć własnymi komórkami (a da się tymi od rodzeństwa, jest ich ok. 25%), ale także z tego, że dawniej bardzo mało komórek było bankowanych i publicznie i prywatnie, więc te kilkuletnie chore dzieci mogły skorzystać dopiero z komórek pobranych od młodszego rodzeństwa. W jednym przypadku operacja została przeprowadzona 2-3 miesiące po tym, jak urodziło się młodsze dziecko, można więc mniemać, że narodziło się ono, żeby uratować życie starszemu. Takie „duże” przeszczepy, o których mowa, to przede wszystkim choroby mięśnia sercowego i ostre choroby krwi m.in. ostre białaczki limfoblastyczne lub szpikowe, niedokrwistość lub anemia aplastyczna. 

Ale oprócz tego dokonano setek (sic!) użyć komórek macierzystych do leczenia różnych mniejszych schorzeń, poparzeń lub innych uszkodzeń ciała. Gdy Mariusz „Pudzian” Pudzianowski na zawodach w 2009 roku zerwał biceps, czekała go operacja, 2-letnia intensywna rehabilitacja i koniec kariery. Po wszczepieniu w mięsień komórek macierzystych, zaczął on się szybko goić, po 6 tygodniach strongman wrócił na siłownię, a po pół roku brał udział w kolejnych mistrzostwach i zdobył mistrzostwo Europy Strongmanów (oprócz bicepsa w ten sposób naprawiono mu również więzadło rzepki). Był on pilotażowym przypadkiem użycia komórek macierzystych w ortopedii przeprowadzonym w Polsce (w prywatnej klinice w Łodzi). Tydzień po Pudzianowskim w tej samej klinice komórki macierzyste w obydwa przeciążone kolana otrzymał ciężarowiec Marcin Dołęga, olimpijczyk z Pekinu. Komórki macierzyste mogą naprawić pęknięte ścięgno Achillesa, mięsień, złamane kości czy inne urazy. Wspomniane zabiegi zostały przeprowadzone z użycie komórek macierzystych wyodrębnionych z krwi obwodowej, ale źródło komórek macierzystych może być dowolne.

Jak widać, zastosowanie komórek macierzystych jest szerokie – to nie tylko leczenie białaczki czy stwardnienia rozsianego. Niedawno Uniwersytecki Szpital Dziecięcy w Lublinie przeprowadził pilotażowy eksperymentalny program leczenia dzieci neurologicznych, m.in. Dominiki, która urodziła się jako wcześniak z niedosłuchem, słabym wzrokiem, a później zdiagnozowano u niej autyzm. Terapia była finansowana z prywatnie zebranych środków. Już po pierwszej dawce komórek macierzystych zmalała ilość ataków autoagresji i złości, dziewczynka jest spokojniejsza, łatwiej do niej dotrzeć, lepiej współpracuje. (źródło: „Rodzice Dominiki – Już widzimy poprawę”, „Kurier Lubelski”, 27/04/2015). Podobne eksperymenty są obecnie przeprowadzane w kilku placówkach na świecie z podobnym skutkiem.

JAK TO WYGLĄDA NA ŚWIECIE

„Do tej pory na świecie wykonano ponad 25 tysięcy przeszczepień komórek macierzystych z krwi pępowinowej u dzieci i dorosłych. Natomiast w USA od kilku lat liczba takich zabiegów jest większa niż przeszczepień komórek ze szpiku.” (źródło: „Milionowy przeszczep komórek macierzystych!”, dawca.pl, 20/02/2013). Wszystkich przeszczepów komórek macierzystych (z różnych źródeł) dokonano już milion.

JAK WYGLĄDA TRANSPLANTOLOGIA KOMÓREK W POLSCE I JAK SIĘ TO ZMIENIA

Zacznę od tego, że Polska jest w połowie realizacji Narodowego Programu Rozwoju Medycyny Transplantacyjnej”, programu wieloletniego na lata 2011–2020, wprowadzonego Uchwałą Rady Ministrów z 12/10/2010 r. Jego celem jest m.in.
„2) zwiększenie w okresie realizacji Programu liczby potencjalnych niespokrewnionych dawców szpiku o co najmniej 300% do zakończenia Programu (…) oraz rozwój publicznych i niepublicznych rejestrów niespokrewnionych dawców krwi pępowinowej” m.in. poprzez „rozwój istniejących publicznych i niepublicznych banków niespokrewnionej krwi pępowinowej i tworzenie nowych publicznych banków niespokrewnionej krwi pępowinowej” oraz „działania inwestycyjne w ośrodkach przeszczepiania komórek krwiotwórczych zmierzające do zwiększenia liczby łóżek transplantacyjnych, a tym samym możliwej do wykonania liczby zabiegów”
(…)
5) poprawa infrastruktury i unowocześnienie podmiotów leczniczych przeszczepiających narządy, komórki i tkanki, banków tkanek i komórek oraz medycznych laboratoriów diagnostycznych testujących komórki, tkanki lub narządy” m.in. poprzez „sfinansowanie wyposażenia ośrodków przeszczepiania narządów, komórek i tkanek, banków tkanek i komórek oraz medycznych laboratoriów diagnostycznych testujących komórki, tkanki lub narządy w nowoczesny sprzęt i aparaturę medyczną” oraz „rozwój ośrodków przeszczepiania komórek krwiotwórczych u dorosłych i dzieci w celu zwiększenia liczby alotransplantacji”.

Wspomniany wyżej Program podkreśla istotność rozwoju szeroko pojętej transplantologii, która w Polsce pozostawia jeszcze sporo do życzenia. Transplantologia jest niestety droga dla budżetu państwa ze względu na fakt, że generuje jednorazowo bardzo wysokie koszty. Leczenie konwencjonalne za to rozkłada koszty na wiele lat do przodu oraz przerzuca część kosztów na pacjenta (np. leki). Natomiast w dłuższej perspektywie transplantologia jest znacznie tańsza oraz skuteczniejsza. Realizacja zadań Programu przyczyni się do „zwiększenia dostępności do leczenia przeszczepianiem komórek, tkanek i narządów” oraz „zwiększenia bezpieczeństwa zdrowotnego potencjalnych dawców i biorców komórek, w tym komórek krwiotwórczych szpiku, krwi obwodowej i pępowinowej, tkanek i narządów”.

Obecnie główną metodą pozyskiwania komórek krwiotwórczych w Polsce jest szpik kostny. Niestety metoda pozyskiwania szpiku kostnego jest obciążająca i ryzykowna dla dawcy (jak każdy zabieg). Równocześnie „trzeba wspomnieć, że ta technologia nie rozwiąże nigdy dostępności dawców dla wszystkich chorych, gdyż wynika to z jej ograniczeń biologicznych tj. różnorodności układu antygenów zgodności tkankowej HLA. Około 20% chorych nigdy nie będzie miało szansy na znalezienie dorosłego dawcy komórek krwiotwórczych [czyli szpiku]. Jedyną znaną obecnie technologią rozwiązującą ten problem jest przeszczepianie krwi pępowinowej, w tym w odniesieniu do głównej puli biorców tj. biorców dorosłych przeszczepianie krwi pępowinowej od dwóch lub trzech dawców.” W przypadku szpiku dawca i biorca muszą mieć zgodny 9 na 10 antygenów HLA, natomiast w przypadku krwi pępowinowej tylko 4 na 6. „Ta technologia wymaga przede wszystkim rozwoju publicznych banków krwi pępowinowej, który to rozwój został w ostatnich latach w Polsce całkowicie zahamowany. Sama zaś technologia takiego przeszczepiania jest dostępna w Polsce tylko w jednym ośrodku i to na laboratoryjną skalę. Tymczasem jest ona coraz powszechniej stosowana za granicą i np. w Japonii częściej przeszczepia się komórki z krwi pępowinowej niż z innych źródeł.” – to stan z wprowadzenia Programu. Mniemam, że przez te 5 lat sytuacja chociaż nieznacznie się poprawiła.

PUBLICZNY CZY PRYWATNY?

Oczywistym jest, że najlepszym rozwiązaniem dla społeczeństwa jest rozwój publicznych banków krwi. Ze względu na dużo większe potencjalne grono odbiorców (nie zamykające się na najbliższej rodzinie) istnieje większa szansa wykorzystania jednostki komórek z banku publicznego (ok. 2%). „Publiczne banki krwi pępowinowej znajdują się w większości rozwiniętych krajów świata. Największe banki znajdują się w Stanach Zjednoczonych, Niemczech, Hiszpanii, Japonii, Wielkiej Brytanii, Włoszech i Czechach.” Finansowane są z dotacji państwa, darowizn oraz opłat za udostępnienie posiadanych jednostek. Przy nich polski publiczny bank krwi dopiero raczkuje. „Zła sytuacja w zakresie bankowania krwi pępowinowej przekłada się na złą sytuację w zakresie jej przeszczepiania chociaż nie ma tu całkowitego przełożenia, gdyż kraj przodujący w zakresie bankowania (Niemcy) jest podobnie, jak Polska zapóźniony w zakresie wykorzystania krwi pępowinowej do przeszczepiania.” Teoretycznie rejestry wszystkich banków są dostępne i mała ilość przechowywanych w Polsce jednostek nie powinna stanowić problemu, bo za kwotę 15 tys. euro nasz NFZ może wykupić jednostkę komórek z dowolnego publicznego banku krwi pępowinowej na świecie. W praktyce jednak cała transplantologia w tym zakresie jest mało rozwinięta, a procedury niedostosowane do możliwości. Prawdopodobnie jeszcze dochodzi do tego pewna oszczędność ze strony NFZu, czyli szukanie jak najtańszego rozwiązania niekoniecznie w skali całego leczenia).

W Polsce działa ok. 10 banków publicznych krwi pępowinowej (w Warszawie, Krakowie, Poznaniu i Szczecinie) i dużo więcej innych banków tkanek (narządów, skóry, itp.). „Obecnie coraz częściej banki tkanek przygotowują żyjące komórki do przeszczepienia. Przykładami mogą tu być przechowywane w zamrożeniu, namnożone laboratoryjnie keratynocyty, komórki macierzyste lub komórki auto- albo allogenicznego szpiku.” W ramach Programu Skarb Państwa (nie NFZ) przekazuje rocznie w przeciągu 10 lat 45 milionów zł na rozwój transplantologii, w tym na „finansowanie pozyskiwania i przechowywania komórek krwiotwórczych krwi pępowinowej dla celów publicznych”. Na ten konkretny cel przekazywane jest 1 mln zł rocznie. Środki te idą najpierw na pokrycie kosztów przechowywania już pobranych jednostek, a następnie na pobranie i gruntowne zbadanie nowych wraz z wykluczeniem chorób i określenie antygenów HLA (i wraz z przedpłatą za 5 kolejnych lat przechowywania). Dawcy oddają krew pępowinową bezpłatnie oraz zrzekają się prawa do pobranej jednostki, która staje się własnością Skarbu Państwa i jest zarządzana przez Poltransplant. Rejestr Poltransplantu tak jak dziesiątki innych jest otwarty dla placówek medycznych na całym świecie. W przypadku ustalenia pokrewieństwa jednostki z oczekującym biorcą, jest ona sprzedawana do NFZ bądź dla jego zagranicznego odpowiednika za 15 tys. euro. Uzyskana suma pozwala na dalsze bankowanie.

Czasem słyszy się, że niektóre szpitale są „niedobre”, bo matki chciałyby dobrowolnie oddać krew dziecka, a szpital nie chce ją wziąć. Kwestia jest taka, że to nie szpital zamawia krew, a publiczne banki w takim zakresie, na jaki pozwala im otrzymany w ramach Programu budżet. Ze względu na fakt, że koszt pobrania i badania to ok. 2700 zł, a rok przechowywania to ok. 300 zł, rocznie banki publicznie mogą w ramach Programu pozyskać około 340 jednostek. Nie mogą one przyjąć jej nieskończonej ilości. Stąd krew na stałe pobierana jest chyba tylko w Warszawie w szpitalu Św. Zofii, co jakiś czas w innych głównie stołecznych szpitalach, a w wielu innych tylko w ramach Dni Krwi Pępowinowej, co pozwala na promowanie bankowania krwi. Ze względów terapeutycznych, badane i zamrażane są tylko największe pozyskane jednostki krwi (powyżej 60 ml), a te mniejsze niszczone. „Wynika to stąd, że liczba komórek obecnych we krwi pępowinowej (zwykle wprost proporcjonalna do objętości tej krwi) jest głównym wyznacznikiem jej przydatności do zabiegu. Jednostki te są przechowywane do czasu wykorzystania lub przez kilkanaście lat i ich górny okres przechowywania nie został określony.”

Za prof. Andrzejem Lange, dyrektorem Dolnośląskiego Centrum Transplantacji Komórkowej z Krajowym Bankiem Dawców Szpiku we Wrocławiu można chyba powiedzieć, że „Tego rodzaju działanie ma znacznie większą przyszłość niż teraźniejszość.”

DISCLAIMER: Jestem klientką Polskiego Banku Komórek Macierzystych, ale nie mam żadnych innych powiązań z tym bankiem ani jakimkolwiek innym. Jeżeli po przeczytaniu tego artykułu nadal chcesz zbankować krew swojego dziecka, mogę polecić Cię w PBKM, co da Ci fajną zniżkę, a mi obniży jednoroczną opłatę za przechowywanie. Nie zablokuje Ci to możliwości skorzystania z lepszej promocji, otrzymanej np. w szkole rodzenia. Mojemu koledze zniżka z polecenia pogłębiła zniżkę otrzymaną na targach rodzicielskich, więc warto. W tej sprawie skontaktuj się ze mną śmiało przez maniamamy@gmail.com

Źródło zdjęcia głównego: www.krewpepowinowa.pl